一、案件基本事实

陈女士女士于2013年10月18日向某人寿投保终身寿险，附加意外伤害医疗保险（A）条款，人寿保险公司承保.

附加意外伤害医疗保险（A）条款第2.2条规定：“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。”

该条款并规定：“若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的规定承担相应的保险责任”。

2017年1月26日，陈女士女士因吃核桃导致牙齿损坏，遂至医院治疗，并进行牙齿治疗。

后，陈女士女士向人寿保险公司索赔，被告知不符合保险责任构成条件。陈女士女士不服，向法院提起诉讼。

二、我们的意见

 我们接受保险公司委托后，代理本案。经过我们认真调研，开庭时我们向法官体系陈述了如下的意见：

我们认为，依据我国《保险法》第二条规定，虽被保险人疾病属实，但因这个疾病未“达到合同约定的年龄、期限等条件”，那么也不构成保险事故，也无权要求给付保险金。

本案中涉及的险种是意外伤害医疗保险，所以依据保险合同，本案中的所谓“合同约定的年龄、期限等条件”其实包括以下5个条件，缺一不可：

1、被保险人遭受意外伤害并进行治疗；

2、从意外伤害事故发生之日起180日内，被保险人实际支出了费用，出现了损失；

3、被保险人的费用、损失符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定；

4、被保险人的前述合理医疗费用超过人民币100元；

5、这些合理的损失未得到其他赔偿、或者得到其他赔偿但是不足额的部分；

本案中，陈女士女士的损失不符合前述第3、第4个要件，因此不构成保险合同约定条件，不构成保险事故，不应该索赔保险金。

首先，所谓“损失符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定”应是指被保险人的医疗、医药费用符合当地社保机构规定的社会医保药品目录、用药范围及支出标准。符合这个标准，但是又无法得到社保、或者其他机构不能赔偿或补偿的支出，才是本案所涉保险的赔偿范围。

《北京市基本医疗保险规定 》第三十条规定，“  基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：。。。。。。（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。。。。。。”

从这个规定看，如果是个人自付的医疗费用，则不属于医保报销、支付范围，因此也就不属于本案保险事故涵盖范围的。那么，什么是“按照国家和本市规定应当由个人自付的”？

依据《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》京医保字[2000]18号文件附件，其中“（六）不纳入基本医疗保险基金支付范围的有关费用：第二、（90）京卫公字第100号文件的第四条规定：下列各项公费医疗不予报销：6．各种整容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。具体内容包括：治疗雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、割治单眼皮、打耳眼、平疣、面膜、美容性洁齿、治疗白发、染发；各种矫形：“0”型腿、“X”型腿、先天性斜颈、腑臭、兔唇、六指、正畸、口吃、对眼、斜眼、镶牙、补眼、配眼镜（包括验光）；各种矫形器具：矫形鞋、畸形鞋垫、假肢、拐杖、钢背心、钢围腰、钢头颈、助听器、健脑器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝带、人造肛门袋、按摩器、药枕、药垫等。”

本案中，陈女士女士的牙科治疗，属于前述镶牙类费用支出，因此不在医保费用支付范围，也就不在本案保险保险事故范围。

社会医疗保险并不是全都100%报销，而是通常报销一定比例的医疗费用。《北京市基本医疗保险规定 》 第三十六条规定：“  在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：（一）在三级医院发生的医疗费用： 1.起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80%，职工支付20%； 2.超过1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%； 3.超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%； 4.超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。”

这里出现的“20%、15%、10%、5%比例，就是个人支付的部分。这部分，属于本案保险涵盖、赔偿的范围。

三、审理结果

经审理，法院采纳了我们的意见，作出2017京7101民初776号民事判决书。

法院认为，原告的治疗，属于镶牙的范畴，不属于北京医疗保险的范围。（90）京卫公字第100号文件的第四条规定镶牙不予报销，因此本案中原告对于意外伤害医疗保险责任的要件并未全面满足，保险公司不应承担保险责任。判令驳回原告诉讼请求。