为罹患乳腺癌女士赢回45万元保险金

一、本案基本事实

 2016年10月31日，李女士向保险公司投保主险《 健康一生重大疾病保险A款》、以及附加《保险公司附加轻症B款疾病保险》，被保险人为李女士本人。保险公司同意承保，保险合同成立， 合同为年交费方式，其中主险保险金额为50万元，每年缴纳保险费7650元；附加险保险金额为15万元，每年缴纳保险费885元。李女士依约支付了全部保险费。

《健康一生重大疾病保险A款》第2.1条规定:“若被保险人因意外伤害，或于本合同生效后或最后复效之日起180日后因意外伤害以外的原因初次患本合同所列的重大疾病，我们按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。根据该合同第9.8条规定，恶性肿瘤属于保险公司承保的重大疾病范畴。

2017年8月，李女士觉身体不适，遂赴北京大学第三医院诊治，并住院治疗，经诊断，确认李女士罹患右侧浸润性乳腺癌，并进行了手术，李女士身体、精神上均承受了巨大的痛苦。

2017年8月28日，李女士向保险公司提出索赔，并按照保险公司要求提交了相关的材料。

2017年9月11日，保险公司向李女士寄送《理赔核保决定通知函》，称“由于被保险人投保前乳腺超声检查异常，而投保时未如实告知，经审核，我公司决定对您的保单 做出如下变更：自2016年11月1日起，在保险合同有效期间内，若被保险人患乳腺原位癌、乳腺癌及其转移癌，我公司不承担相应保险金给付责任”。

李女士不服，委托我们代理提起诉讼。

  我们向法院提起诉讼，我们认为：本案所涉保险险种为重大疾病保险，恶性肿瘤属于保险公司承保的重大疾病范畴，李女士罹患右侧浸润性乳腺癌，根据国家《GB/T 14396-2016疾病分类与代码，乳腺癌属于恶性肿瘤章节，类目编码为C50，即李女士罹患了恶性肿瘤重大疾病。且李女士系在2017年8月才发现罹患恶性肿瘤，系在保险合同生效后180日之后患病。

即，李女士罹患重大疾病情形符合保险合同规定的全部要件，本案中保险事故已经构成，保险公司作为保险公司应该履行保险责任，向李女士给付保险金50万元。

二、李女士根本不存在所谓不如实告知问题

保险公司声称，李女士存在不如实告知情形，因此拒绝赔偿保险金，这是完全没有道理、没有依据的。李女士根本不存在不如实告知的问题  

 1、保险公司的拒赔理由与询问内容完全不符。

最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。   保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”

保险公司在《理赔核保决定通知函》称“由于被保险人投保前乳腺超声检查异常，而投保时未如实告知”。然而，保险公司在投保阶段的询问中，从未出现过什么“乳腺超声检查异常”字样，只有一个“是否患有乳房肿块”的询问。

什么是“乳房肿块”？保险公司现在也无法说明，这个词语根本不是医学术语，无法解释，完全不等同于“乳腺超声检查异常”，也完全不能等同于“乳腺增生”，甚至连概括性条款都算不上。

  2、保险公司的理赔决定不符合法定标准程序，依法无效。

我国《保险法》第十六条规定：“ 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。  前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。    投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。  投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。

最高人民法院《关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条规定：“ 保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”

 然而本案中，保险公司并没有解除合同，也没有与李女士另行达成一致，却单方面宣布变更保险合同、减少保险责任，这是完全不符合法律规定、不符合司法解释规定的。因此，保险公司的拒赔行为无效。

三、审理结果

经过多方沟通，本案最终以调解结案，保险公司向李女士支付45万元保险金。